肾结石完整病历书写（肾结石的病历记录）
肾结石的病历记录
基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系方式：13812345678
病史：
患者于三天前出现腰部疼痛，伴有血尿及尿频症状，并感觉右侧腹部有压迫感。经过自查后，认为是可能患有肾结石，并前往医院就诊。
进一步询问，患者无过敏史，无手术史，也未患有其他疾病。
体格检查：
体温：36.5℃
血压：120/80mmHg
心率：80次/分钟
呼吸：20次/分钟
腹部触诊：右侧肾区叩痛，未见包块
辅助检查：
尿常规：白细胞3-5个/HP，红细胞10-20个/HP，亚硝酸盐阴性，蛋白质正常，PH值为6.8。
B超检查：右肾区见一个直径约6mm的强回声结晶体，并见稍微增粗的右输尿管，结晶体位于输尿管中段。
诊断：
右侧肾结石并伴有尿路感染。
治疗方案：
液体补充：建议患者每天摄入大量水分并多饮开水。
药物治疗：对于患者的尿路感染，建议口服强力霉素，每次0.5g，每日3次，连续使用3天。对于疼痛，建议口服解痉药，如阿托品，每次0.5mg，每日3次，连续使用3天。对于确诊的结石，可以口服药物以及行体外冲击波碎石术或经照影钬激光碎石。
随访计划：
患者要注意咳嗽、胸闷等症状，如出现症状加重需及时就诊。同时，应每周进行一次尿常规检查，直至症状消失。
总结：
肾结石是一种常见的疾病，容易引起腰痛、血尿、尿路感染等症状。在就诊过程中，应仔细观察患者的体征，进行必要的体格检查和辅助检查，确诊后采取对应的药物治疗和手术治疗，同时进行随访以避免复发。
